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壳聚糖季铵盐生物胶体液在修复皮肤软组织缺损

发布时间:2020-05-15 14:45 | 阅读:179次

张浩,王大丽,周绪雷,赵宏伟,鲁志梅,徐涛,王勇
( 佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)
   
    摘要: 目的: 探讨提高皮肤软组织缺损时植皮及皮瓣修复的成功率。方法: 对因创伤所造成的皮肤软组织缺损常采用植皮或是不需吻合血管的带蒂皮瓣进行修复。由于修复之前创伤已经导致组织坏死及感染的存在,为了避免因感染因素造成植皮或皮瓣坏死或是皮瓣不愈合,采用壳聚糖季铵盐生物胶体液在清创术后进行局部湿敷。选择 2014 - 04 ~ 2016 - 10,共计 47 例患者。对皮肤软组织缺损的 47 例病人进行手术治疗,采用自体皮片移植手术方法 20 例。皮瓣修复 27 例( 总计 28 个皮瓣) 。结果: 游离皮片移植成活率接近 100% 的 13 例,成活率超过 80% 的 5 例,有 2 例成活率 60% 左右。应用带蒂皮瓣修复的病人皮瓣均成活。皮瓣边缘出现渗出不愈合病人 10 例,经随访形成经久不愈窦道的 3 例。结论: 在修复皮肤软组织缺损中应用壳聚糖季铵盐生物胶体液可以提高植皮成活率及带蒂皮瓣成活率,可以较好的应用于皮肤软组织缺损的修复。

    关键词: 植皮; 皮瓣; 软组织缺损; 壳聚糖季铵盐

    中图分类号: R622 + 1 文献标识码: B 文章编号: 1008 - 0104( 2017) 01 - 00034 - 02

    严重创伤后出现人体皮肤软组织缺损在临床中 非常常见。植皮是修复皮肤及皮下软组织缺损的最 常用最简便的方法。而皮瓣是修复较大面积皮肤软 组织缺损所引起的神经、血管、肌腱、骨关节以及植 入人工材料外露的最有效方法。尽管带蒂皮瓣是众 多皮瓣修复方法中最简便、风险最小、疗效最确切 的,但在实际操作中由于感染等因素存在仍会对手 术成功率带来影响。当组织毁损严重或是已经接受 一定时间治疗的患者这种影响愈加明显。我们对于 进行非创伤早期进行植皮和皮瓣修复的病例,采取 壳聚糖季铵盐生物胶体液临床应用,收到较好效果。

  1. 资料与方法
1. 1    一般资料
2014 - 04 ~ 2016 - 10,共计 47 例患者。对皮肤软组织缺损的 47 例病人进行手术治疗,采用自体皮片移植手术方法 20 例。皮瓣修复 27 例( 总计 28 个皮瓣) 。男 31 例,女 16 例; 年龄 14 ~ 61 岁,平均 40 岁。致伤原因: 车祸外伤 29 例,高压电损伤 6 例,碾压撕脱伤 3 例,其他非外伤 9 例。皮肤软组织缺损部位: 面部 5 例、手部 11 例、下肢 31 例。手术时间: 20 例植皮病人为伤后 24h ~ 6 周; 18 例骨折术后接骨板外露病人均采用有蒂皮瓣进行二期修复,病程 为术后的 3 ~ 32 周; 剩余 9 例为瘢痕挛缩畸形修复。
病人常规取材进行微生物培养,取材分为创面
分泌物( 32 例) 及坏死组织( 15 例) 。微生物检测结果以金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌为主要致病菌。金黄色葡萄球菌 19 例、铜绿假单胞菌 13 例。
1. 2    治疗方法
1. 2. 1    ①植皮采用自体皮片移植,以刃厚皮片邮票状植皮法。②皮瓣设计: 不含知名血管的随意皮瓣应该严格控制皮瓣的长宽比例,为 1. 0 ~ 1. 5∶   11。皮瓣面积比将要修复的创面大 20% ,并且保证蒂部无张力。神经营养血管皮瓣应遵循神经走向,合理 设计。
1. 2. 2    术前处置: 非急诊手术病例手术前术区壳聚糖季铵盐生物胶体液浸透无菌纱布局部湿敷,纱布约 5 层,外用无菌厚敷料包扎,换药更换每日一次。
1. 2. 3    手术中操作: 手术时要手法轻柔,爱护组织,清创彻底、止血要彻底。皮瓣缝合后皮瓣平整、无张  力。针对有感染病灶存在的病例,术中应用除常规应用 1. 5% 过氧化氢、生理盐水、稀释的碘伏溶液、生理盐水依次冲洗后,再植皮或皮瓣修复前局部加 用浸透壳聚糖季铵盐生物胶体液纱布局部湿敷5min。
1. 2. 4    术后处置: 植皮后创面内层覆盖壳聚糖季铵盐生物胶体液纱布后加压包扎。皮瓣修复病例皮瓣下置引流,壳聚糖季铵盐生物胶体液纱布外敷盖并适度加压包扎。依据细菌培养结果术后选用敏感抗生素。针对慢性骨髓炎病例抗生素难以在病灶内达到有效杀菌浓度,不能仅依靠应用抗生素替代彻底清创。术后 12h 内必须观察皮瓣血运情况,发现皮瓣血运障碍及时处理。植皮“打包”敷料拆除时间是术后 7 ~ 10d,邮票状皮片移植换药时间是术后 48 ~ 72h。

  1. 结果
    植皮生长良好,未出现因感染导致的皮片溶解。植皮 20 例,成活率接近 100% 的 13 例,成活率超过80% 的 5 例,有 2 例成活率 60% 左右。
27 例皮瓣移植病人手术效果良好,因为是带蒂皮瓣成活率较高,达到修复目的。术后 10 例皮瓣边缘有渗出未愈。未愈病例中 7 例在后续再次接受坏死病灶清除或是人工植入物取出手术治疗而愈合,余下 3 例到目前持续未愈。
    借鉴张浩等的随访方法[2],进行了部分改进。对疗效进行满意度评价,仍采用评分制,见表 1,对本组病人术后 45 例患者均进行了复诊或是电话随访,时间为 2 ~ 30 个月,平均 17 个月。由医患双方共同填写,此评价方法带有明显主观性,并且随访时  间相对较短。本组随访患者病例统计的总体满意率达到 86. 67% 。见表 2。
 
表 1     疗效满意度评价计分表

计分项目
创面愈合 痊愈 有少量渗出 渗出明显 骨、植入物外露或创面存在
修复后局部形态 接近正常 臃肿 畸形 十分明显畸形
组织弹性延展性 部分保留 因牵拉导致反复破溃
局部瘢痕 无或轻 明显 严重 产生畸形或影响功能
得分总计
    说明: 按表中 4 项内容分项计分: 优计 2 分; 良计 1 分; 可计 0 分; 差计 - 1 分。累加计算总分值,根据总计分值评价疗效满意度: 评价全部为优和良的为满意,得分范围 4 ~ 8 分。一般 0 ~ 3 分; 不满意 - 1 ~ - 4 分。

表 2                 随访患者统计结果                                          
        满意度                    病例数                    所占百分比      
          满意                        39                           86. 67
          一般                          4                           8. 89
        不满意                        2                           4. 44             
 

  1. 讨论
    立足于边疆省份,从自身能力出发,选择掌握熟练、执行简易的方法在为病人减少医疗支出的前提下获得相对满意的治疗效果是工作中始终注意的问题。植皮是修复皮肤及皮下软组织缺损的最常用最简便的方法。而皮瓣是修复较大面积皮肤软组织缺损所引起的神经、血管、肌腱、骨关节以及植入人工材料外露的最有效方法,带蒂皮瓣明显具有操作简便、高成活率的优势[2]。
金黄色葡萄球菌是皮肤软组织感染的主要病原 菌,住院病人尤其是已经历长期使用抗生素的病例, 病原菌以金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌为主要致病菌[4,5],这一点也与我院临床微生物检测结果相一致。
    感染是影响植皮成活、皮瓣成活的重要因素。在已有骨髓炎病例在皮瓣修复后常有骨髓炎复发, 无法愈合。这与小腿局部解剖结构不利于广泛清创,以及没有足够血运丰富的组织填塞死腔[6]  有关。清创时尽可能去除脂肪及筋膜组织并结合术前 细菌培养药敏实验,选用有效抗生素: 如利奈唑胺、万古霉素[3]。在术前已有骨膜缺失,骨及钢板外露 的病人中即使应用皮瓣覆盖了创面,皮瓣血运良好, 完全成活,伤口仍会有分泌物,不能愈合。这说明由 于异物的存在,常常导致皮肤软组织缺损、感染,伴 有内置物外露的病例伤口很难愈合,在不影响骨折愈合的前提下尽早去除钢板或选择更换为外固定是促进愈合的有效方法[2]。
    壳聚糖具有抑制细菌生长的作用,但只限于在酸性条件下,壳聚糖季铵盐对壳聚糖进行了增强正电性的改性,在酸性、中性、碱性条件下都易溶,于是极大地增强了它的抑菌性能。Qin 等用微量热量法检测壳聚糖季铵盐的抗菌活性,结果显示壳聚糖季铵盐具有更好的抑菌效果,且对金黄色葡萄球菌的抑制作用比对大肠杆菌的更显著[7,8]。
我们在植皮及皮瓣修复病人治疗中应用壳聚糖季铵盐,对抗感染产生辅助作用,提高了手术成功率。
参考文献:
[1]王炜. 整形外科学[M]. 杭州: 浙江科学技术出版社,1999: 100-209
[2]张浩,张晓东,庾东春,等. 应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损[J]. 中华骨科杂志,2012,32( 3) : 260-264
[3]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识 2011 年更新版[J]. 中华实验和临床感染病杂志( 电子版) ,2011,5( 3) : 272-384
[4]药小萍,吴学勇,翁丽贞,等. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的流行病学及耐药性研究[J]. 中华医院感染学杂志,2011,21 ( 16) : 3483-3485
[5]严莲珍,王鲁君,邹德勇,等. 住院患者医院感染病原菌分布于耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2011,21( 13) : 3836-3838
[6]Tulner SA,Schaap GR,Strackee SD,et  al.  Long - term  results of multiple - stage treatment for posttraumatic osteomyelitis of the tibia[J].  J Trauma,2004,56( 3) : 633-642
[7]钟婧,洪艳,陈男,等. 壳聚糖季铵盐的最新研究进展[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2008,12( 6) : 1115-1118
[8]刘振儒,赵红霞. 水溶性壳聚糖季铵盐的抗菌性能[J]. 青岛科技大学学报,2006,27( 4) : 317-319
                                     ( 收稿日期: 2016 - 11 - 29)
 

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