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如何管理放疗皮肤损伤

发布时间:2017-05-05 16:29 | 阅读:107次

主要内容:理解放疗引起皮肤损伤的机理和加重皮肤反应的因素;如何制定治疗目标; 评估框架和治疗选择,及理论依据和产品选择放疗导致的皮肤损伤
Radiotherapy Induced Skin Reactions (RISR)  
放疗是癌症治疗的主要手段之一(其它包括化疗和手术);放疗最常见的副反应之一是急性皮肤反应,其表现可以从轻微的红斑至成片的湿性脱屑,甚至溃疡;所有接受放射治疗的患者的治疗区域皮肤均有发生反应的风险,其中85-87%的病人会发生中度至重度皮肤反应[1-3],而发生反应的病人中10-15%会进展至湿性脱屑[4];放疗皮肤反应不是“烧伤”,其出现是由于皮肤基底层细胞损伤导致了细胞再生和皮肤表层细胞的破坏失衡所导致;治疗应基于最佳实践和遵循循证指南,以尽可能地将损伤减轻至最低程度[5];目前缺乏随机对照研究对预防性皮肤保护措施和放疗皮肤反应治疗的评价。本指南源自目前已发表文献、放疗领域的专家意见和the Leeds Teaching Hospitals Trust放疗皮肤管理指南。
1 放疗和皮肤
正常皮肤结构
放疗的作用
放疗可以引起细胞内的生物化学改变,因为有丝分裂中的DNA分子易受放射线的损伤。放射性损伤会影响皮肤的再生过程,即修复、再输送、再增殖和再氧化。受损细胞会被由静息期进入增殖周期的细胞所取代。当基底细胞层的再生速率无法补偿治疗导致的细胞破坏速率时,皮肤损伤就会出现[6]。被激活的皮肤炎症反应是对放疗的正常生理反应。放疗所致的皮肤损伤可见于第一次放疗后大约10-14天,刚好与受损基底细胞迁移至皮肤表面所需时间相当。初期皮温会增加、皮肤发红(红斑),某些病人受损区域会发痒。随着皮肤进一步被放射线损伤,机体会通过增加有丝分裂活动来补偿,以替代受损细胞。然而,如果新细胞产生速度快过老细胞脱落速度,皮肤会变的干燥和易剥脱,即干性脱屑。随着放疗的继续,基底层无法产生足够的新细胞来替代老细胞和受损细胞,表皮外层即会发生破溃、水肿、渗出(湿性脱屑)。渗液富含营养物质,可以帮助新皮肤细胞的生长。由于放疗技术和设备的进步,皮肤坏死极少出现。皮肤反应的严重性会在放疗结束后7-10天内加重,因为被放射线损伤的细胞在这段时间内会到达表皮最外层,此时常被认为是放疗皮肤反应的“高峰”。此后,放疗的副反应会逐渐减弱,皮肤缓慢恢复。治疗结束后4-6周时皮肤能完全复原或愈合,仅放疗区域由于色素沉着而颜色发暗。表皮基底细胞需要4-6周时间恢复,同时新生皮肤细胞开始生长,修复受损皮肤[7-8]。
放疗周期
放疗皮肤损伤与烧伤的区别  
烧伤的评估和治疗与放疗引起的皮肤反应的管理是不同的。两者间在发生机制、范围、持续时间和发展过程都是不一样的。不准确的评估会导致不恰当的治疗;理解两者的差异是实施正确治疗措施的关键。
2 内在和外在的易感因素
内在因素   外部因素  
3 放疗皮肤反应(损伤)的治疗目标
初期:保持皮肤完整性和水分保持;降低皮肤反应近一步恶化的可能性;提高患者舒适度和顺应性;减轻疼痛;加强保护,避免创伤;防止感染;若皮肤破溃,维持湿性伤口愈合环境;     控制出血、异味和过多的渗液。放疗后皮肤反应会在治疗结束后7-10天加剧并达到“顶峰” -在这个7-10天内,始终缺乏新生细胞来替代老的和死亡细胞。放疗结束后4-6周内,即便没有完全愈合,皮肤状况也应该显著改善-这恰好是表皮基底细胞所需的恢复时间,基底层恢复后产生的新生细胞会迁移至皮肤表面促进皮肤的康复。放疗后干预的原理与放疗中干预的原理一致-舒适度、降低感染风险、避免创伤、促进愈合;-干预措施应该与持续评估(RTOG评分)所确定的皮肤反应阶段相匹配。作为放疗皮肤反应的一部分,湿性脱屑区域会产生绿色/黄色渗出-这些渗液不应被清除干净(渗液过多情况除外),因为其可以辅助放疗后的愈合过程,同时其可以浸浴湿性脱屑区域暴露的神经末梢而缓解疼痛。
4 放疗皮肤反应(损伤)的评估
皮肤评估
皮肤评估是患者整体治疗的有机组成,应从正确的问题开始:
什么(What)-在评估什么?看到了什么?皮肤看上去怎么样?照射区域内有什么其它结构?皮肤反应的程度如何?患者感受和主诉是什么?原因是什么?
为什么(Why)-缘何发生?为什么情况发生变化-原因和结果?
如何(How)-怎么治疗?如何作出正确的治疗决定?
由于不同个体皮肤对放射线的敏感性不同和众多的影响因素,预测皮肤反应严重性很困难[15]。内在和外在的因素能显著增加放疗皮肤反应的严重性而延迟愈合过程[16]。
深色肌肤人群治疗初期照射区域会变暗。Ryan等的研究(2007)报道深色或黑色肌肤患者放疗皮肤反应比白种人严重[13]。
应采用始终如一的评估方法以确保实施正确的干预措施。没有准确的评估和掌握相关知识,可能会选择不恰当的治疗措施,敷料选择亦可能武断和无效,造成时间和资源的浪费。最为重要的是,不准确的评估和非恰当的干预措施会对患者造成伤害和压力,最终影响愈合过程。
建议使用“急性放疗反应评分系统”来确保放疗中和放疗后评估的一致性和连续性,及治疗的正确性。
最常用的放疗皮肤反应客观评估系统是“放射治疗肿瘤集团评分系统”(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)[17]。 RTOG评分标准并不考虑皮肤损伤的主观方面,例如疼痛和不适[18]。如果皮肤反应造成疼痛或不适,我们建议采用“WHO止痛阶梯”来进行疼痛管理。 RTOG评分系统: WHO止痛阶梯:
5 放疗皮肤反应(损伤)的治疗
针对接受放疗患者的一般建议(照射区域相关的):使用不含香料的温和肥皂和清水进行清洗和沐浴;使用柔软毛巾轻拍皮肤至干,避免摩擦;照射区域勿擅自使用香水、除臭剂、爽身粉、润肤乳或凝胶(须按照临床肿瘤专家和放疗专家建议选择产品);使用放疗中心推荐的普通(不含香料)润肤剂来清洁、安抚和软化照射区皮肤,可以帮助维持皮肤水分、皮肤完整性和患者舒适度[19,20,21]; 选择穿着宽松的衣物;
在皮肤完全愈合前避免太阳光照射,愈合后也应使用高指数防晒霜(>SPF30)[23],因为经过放疗的皮肤对太阳光更敏感而有受损风险。应采用全面防护措施以提供最大保护,包括防晒霜、衣物和遮阳等;在含氯的水中游泳对皮肤有干燥作用,因此在皮肤损伤完全康复前应避免游泳;避免与极端温度接触,例如热水瓶、冰袋(放疗中心推荐使用的缓解症状而采用的特殊冷却敷料除外);不要“湿刮”或使用脱毛产品。电剃须刀更合适。  
敷料选择:
无创性-不粘连,减轻更换时疼痛;
非粘连-避免对受损皮肤造成近一步损伤;
吸收性-能够有效控制渗液(湿性脱屑);
贴合度-尤其对于敷料难以固定的区域,如颈部或会阴部;
舒适度-减轻疼痛,增加患者依从性;
易于使用和去除-(可能的话)方便患者在家中自行更换。
敷料选择-感染:
放疗皮肤损伤很少发生感染,但存在可能性;
放疗过程中发生感染,应由专业人员遵循指南进行治疗;
放疗中应避免使用含金属的敷料,因其会导致辐射散射和增加表面剂量[15,21,22];一旦放疗结束,感染的受损皮肤应得到积极治疗,包括使用含金属的敷料,如含银敷料。
治疗指南:
注意:大量研究已经证实水性润肤露(Aqueous cream)可能会加重皮肤损伤,因为其含有十二烷基硫酸钠(SLS,一种强力表面活性剂),因此不可使用含有SLS的水性润肤露。

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